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西湖区医疗保障服务中心、各股室：
为认真贯彻落实省、市、区推进法治政府建设工作部署要求和区委、区政府深入推进优化营商环境“一号改革工程”有关文件精神，进一步激发市场活力和社会创造力，现将《南昌市西湖区医疗保障基金监管领域柔性执法四张清单（2023年版）》（包括不予处罚事项清单、减轻处罚事项清单、从轻处罚事项清单和少用慎用行政强制措施事项清单）转发给你们，请认真抓好贯彻落实。
附件：《南昌市医疗保障基金监管领域柔性执法四张清单（2023年版）》
南昌市西湖区医疗保障局 2023年9月8日
南昌市医疗保障基金监管领域柔性执法四项清单（2023版）
为贯彻落实国务院和省、市政府深化“放管服”改革和优化营商环境工作部署，进一步激发市场活力和社会创造力，在医疗保障基金监督管理工作中坚持处罚与教育相结合原则，建立包容审慎监管机制，根据《中华人民共和国行政处罚法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》、《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》、《江西省医疗保障基金监管行政处罚裁量权实施细则（试行）》等法律、法规、规章以及规范性文件的规定，现制定《南昌市西湖区医疗保障基金监管领域柔性执法四张清单（2023年版）》（包括不予处罚事项清单、减轻处罚事项清单、从轻处罚事项清单和少用慎用行政强制措施事项清单，以下简称《清单》），并就有关要求通知如下：
一、适用原则
充分考虑医疗保障领域违法行为的特点，按照宽严相济的思路，坚持过罚相当和综合裁量的原则，鼓励和引导违法行为当事人改正轻微违法行为，促进责任主体合规使用医保基金。对主观上没有违法故意、客观上没有造成实际危害后果和医保基金损失的轻微违法行为，依法可处罚款的，实行“初次”减免处罚。对依法并处罚款的，依照医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权和“四张清单”合理压缩自由裁量空间，综合考虑违法行为的情节、危害程度等因素，科学的将处罚幅度分层分阶并予以明确，在作出处罚决定时原则上按照各层阶的底限处罚。
二、适用范围
对定点医疗机构、定点药店和参保人等责任主体使用医疗保障基金监管领域，全面推进包容审慎监管执法。在医疗保障基金使用监管等事项中不涉及医保基金损失的轻微违法行为适用。
三、适用条件
设置合理的“纠错期”，给予违法行为当事人合理的自我纠错机会，对列入不予处罚清单中的事项，依据《中华人民共和国行政处罚法》三十三条第一款和《国家医疗保障局关于印发〈规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法〉的通知》（医保发〔2021〕35号）第十三条规定，违法行为轻微并及时改正，没有造成危害后果的，不予行政处罚。初次违法且危害后果轻微并及时改正的，可以减免行政处罚。
设置必要的“过渡期”，对需要达标整改的责任主体给予必要的自查整改机会，列入减轻或从轻处罚清单中的事项，依据《中华人民共和国行政处罚法》三十二条第（一）项和《国家医疗保障局关于印发〈规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法〉的通知》（医保发〔2021〕35号）第十四条的规定，对有主动消除或者减轻违法行为危害后果等情形的从轻或减轻行政处罚。
四、“四张清单”的定义
不予处罚清单：不予处罚是指根据医保基金监管法律、法规、规章，确认为轻微违法行为并及时改正，没有造成危害后果的，依法不予行政处罚。不予处罚清单涉及医疗保障领域行政处罚事项3项。
减轻处罚清单：减轻处罚是指对符合减轻处罚情形的违法行为，适用法定行政处罚最低限度以下的处罚种类或处罚幅度，包括减少法定处罚种类、选择所规定的处罚种类之外更轻的处罚种类，或者在法定最低罚款限值以下确定罚款数额。减轻处罚清单涉及医疗保障领域行政处罚事项4项。
从轻处罚清单：从轻处罚是指对符合从轻处罚情形的违法行为，在依法可选择的处罚种类和处罚幅度内，适用较轻、较少的处罚种类或者选择法定幅度中较低的部分予以处罚。从轻处罚清单涉及医疗保障领域行政处罚事项5项。
少用慎用行政措施事项清单：少用慎用行政措施是指对符少用慎用行政措施情形的违法行为，对相关资料不采取封存措施。少用慎用行政措施事项清单涉及医疗保障领域行政处罚事项1项。
五、其他事项
（一）“四张清单”若与法律、法规、规章或者上级机关规定不一致的，以法律、法规、规章和上级机关的规定为准予以更新调整。
（二）各县（市、区）医保基金监督管理部门可以根据《清单》，结合实际编制本地适用的清单。
（三）“四张清单”中未列明的违法行为，按照《中华人民共和国行政处罚法》和医疗保障领域法律法规及规章，规范行使自由裁量权，判定处罚裁量情形。
（四）利用自然灾害、事故灾难、公共卫生、公共安全等突发事件实施违法行为的，不适用清单。
（五）本《清单》自印发之日起实施。
附件1
不予处罚事项清单
单位（盖章）：
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序号 |
处罚事项 |
不予处罚的情形 |
不予处罚的依据 |
备注 |
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1 |
定点医药机构造成医疗保障基金损失的违法行为 |
实施了《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定的行为： 1. 定点医药机构主动自查自纠发现违规医保基金在10万元以下并及时退回的，约谈有关负责人。 2. 在行政检查中发现的违规行为，同时满足以下情形的，约谈有关负责人：①首次出现；②属于个别人或个别部门行为；③造成医保基金损失在5000元以下；④未发现以骗取医保基金为目的；⑤及时退回。 |
1.《中华人民共和国行政处罚法》 2.《医疗保障基金使用监督管理条例》 3.《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》 4.《江西省医疗保障基金监管行政处罚裁量权实施细则（试行）》 |
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2 |
定点医药机构违反医保基金使用管理制度 |
实施了《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十九条第（一）项至第（七）项违规行为，初次违法且及时改正的，约谈有关负责人。 |
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3 |
个人造成医疗保障基金损失 |
实施了《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条第一款规定的行为：所使用的违法医保基金均由医保个人账户支付并及时改正的，约谈当事人。 |
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附件2
减轻处罚事项清单
单位（盖章）：
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序号 |
处罚事项 |
减轻处罚的情形 |
减轻处罚的依据 |
备注 |
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1 |
定点医药机构、医疗保障经办机构造成医疗保障基金损失的违法行为 |
实施了《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十七条、第三十八条规定的行为： 1.医疗保障经办机构初次违法且骗取医保基金1000元以下并及时改正的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额1倍以下的罚款。 2.医疗保障经办机构初次违法且骗取医保基金1000元以上2000元以下并及时改正的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额1倍以上2倍以下的罚款。 3.定点医药机构初次违法且造成医保基金损失占上年度医保基金支付额0.2%以下且未发现以骗取医保基金为目的，及时改正的，由医疗保障行政部门责令改正，约谈有关负责人；造成医保基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以下的罚款。 |
1.《中华人民共和国行政处罚法》 2.《医疗保障基金使用监督管理条例》 3.《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》 4.《江西省医疗保障基金监管行政处罚裁量权实施细则（试行）》 |
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2 |
定点医药机构骗取医疗保障基金支出的违法行为 |
实施了《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条和以骗取医保基金为目的，实施了第三十八条规定的行为：初次违法且骗取医保基金占上年度医保基金支付额0.2%以下及时改正的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以下涉及医保基金使用的医药服务。 |
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3 |
个人造成医疗保障基金损失 |
实施了《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条第一款规定的行为： 1.初次违法且造成医保基金损失500元以下并及时改正的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医保基金损失的，责令退回；暂停其医疗费用联网结算1个月以下。 2.初次违法且造成医保基金损失500元以上1000元以下并及时改正的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医保基金损失的，责令退回；暂停其医疗费用联网结算1个月以上3个月以下。 |
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4 |
个人骗取医疗保障基金 |
实施了《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条第二款规定的行为： 1.初次违法且骗取的医保基金均由医保个人账户支付，或骗取医保基金500元以下并及时改正的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医保基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算1个月以下，处骗取金额1倍以下罚款。 2.初次违法且骗取的医保基金均由医保个人账户支付，或骗取医保基金500元以上1000元以下并及时改正的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医保基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算1个月以上3个月以下，处骗取金额1倍以上2倍以下罚款 |
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附件3
从轻处罚事项清单
单位（盖章）：
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序号 |
处罚事项 |
从轻处罚的情形 |
从轻处罚的依据 |
备注 |
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1 |
定点医药机构、医疗保障经办机构造成医疗保障基金损失的违法行为 |
实施了《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十七条、第三十八条规定的行为： 1. 医疗保障经办机构初次违法且骗取医保基金2000元以上5000元以下并及时改正的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上3倍以下的罚款。 2. 定点医药机构初次违法且造成医保基金损失占上年度医保基金支付额0.2%以上0.5%以下且未发现以骗取医保基金为目的，及时改正的，由医疗保障行政部门责令改正，约谈有关负责人；造成医保基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上1.5倍以下的罚款。 |
1.《中华人民共和国行政处罚法》 2.《医疗保障基金使用监督管理条例》 3.《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》 4.《江西省医疗保障基金监管行政处罚裁量权实施细则（试行）》 |
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2 |
定点医药机构违反医保基金使用管理制度 |
实施了《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十九条第（六）项违法行为，涉及金额在1000元以下，且拒不改正的，处1万元以上2万元以下的罚款。 |
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3 |
定点医药机构骗取医疗保障基金支出 |
实施了《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条和以骗取医保基金为目的，实施了第三十八条规定的行为：初次违法且骗取医保基金占上年度医保基金支付额0.2%以上0.5%以下，及时改正的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上3倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上9个月以下涉及医保基金使用的医药服务。 |
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4 |
个人造成医疗保障基金损失 |
实施了《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条第一款规定的行为： 初次违法且造成医保基金损失1000元以上2000元以下并及时改正的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医保基金损失的，责令退回；暂停其医疗费用联网结算3个月以上6个月以下。 |
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5 |
个人骗取医疗保障基金 |
实施了《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条第二款规定的行为：初次违法且骗取的医保基金均由医保个人账户支付，或骗取医保基金1000元以上2000元以下并及时改正的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医保基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月以上6个月以下，处骗取金额2倍以上3倍以下罚款。 |
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附件4
少用慎用行政强制措施事项清单
单位（盖章）：
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序号 |
强制措施事项 |
少用慎用行政强制措施的情形 |
少用慎用行政强制措施的依据 |
备注 |
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1 |
封存与社会保险（医疗保障）基金收支、管理和投资运营相关的资料 |
自行纠正或者限期内改正的 |
《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十七条 医疗保障行政部门实施监督检查，可以采取下列措施：“（五）对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存”。 |
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