在区委区政府的正确领导下，我局积极贯彻落实国家、省、市医保文件精神和各项文件要求，加大工作力度，创新工作方法，促进医疗保障事业的持续发展。现将我局2023年工作情况汇报如下：

一、参保和基金运行情况

（1）医疗保险。2023年，我区基本医疗保险参保人数225039人。其中城镇职工基本医疗保险参保人数43722人，城乡居民基本医疗保险参保人数181317人。收入方面：城镇职工基本医疗保险基金征缴总额13753万元；城乡居民基本医疗保险基金征缴总额6346万元（按个人缴费）/17406万元（按个人缴费及财补）；支出方面：城镇职工基本医疗保险基金支出8825万元，城乡居民基本医疗保险基金支出4282万元。

（2）生育保险。2023年，我区生育保险参保人数累计达到30346人；生育保险基金征缴总额967万元，支出总额864万元。

（3）补充保险。2023年，我区机关事业单位补充保险参保人数为9820人；补充保险基金收入3373万元，支出160万元。

二、重点工作汇报

（一）落实改革举措有力有效

全面落实了重特大疾病医疗保险和救助制度、职工门诊统筹和账户共济制度、门诊特慢病定点机构扩围等改革举措，全面推进了集采药品落地，今年共推动6批203个集采药品和2个品种高值耗材落地降价，药品平均降价52%以上；深入推进DRG支付方式改革。基本医保、大病保险、医疗救助有机衔接的多层次医疗保障体系不断完善。

（二）多措并举推进扩面征缴工作

2023年，我局在全区各街道举办了10场专场宣传活动；通过比对人社部门的职工养老参保数据，核查其中没有交职工医保的人员，并联系催缴；通过比对本年和历年的暂停参保数据，跟踪暂停参保人员目前的参保状态，确保其至少享受一种医保待遇。全年征缴任务完成率达到100%，在全市排名前列。

（三）进一步完善跨省异地就医直接结算

进一步完善跨省异地就医直接结算的经办服务，扩大异地统筹区内的就医范围，简化异地就医备案手续，提高了异地就医的服务效率。积极推进医保就医“省内无异地”工作。2023年异地就医备案人数达到了6855人。

（四）落实医疗救助工作

2023年，我局按照西湖区脱贫解困领导小组办公室的统一部署，落实了脱贫解困中医疗保障方面的工作。对区民政局提供的 “四类人群”共3711人在系统中添加标识，资助其免费参加居民医保，并使其能够享受城镇困难人员的医疗保障政策。

落实了医疗救助各项政策，继续优化“一站式”服务流程，规范手工结算材料，并把医疗救助工作纳入了对街道的年度考核中。2023年，医疗救助住院待遇1606人次，医疗救助住院支付783.12万元。医疗救助门诊待遇11849人次，医疗救助门诊支付219.03万元。

（五）做好两定机构属地管理和检查稽核工作

2023年，组织指导全区239家两定机构开展医保基金问题自查自纠，完善了日常稽核检查全覆盖，依法对全部239家定点医药机构组织实施了飞行检查、交叉检查和现场执法，追回违规资金98.15万元，行政罚款43.46万元，通过法院申请强制执行1家，约谈和通报批评239家，暂停医保协议4家，曝光典型案例19件，打击欺诈骗保高压震慑态势持续巩固。

（六）不断推动医保服务优化升级

2023年，我局继续推进落实医保政务服务事项经办下沉工作，医保经办服务网络已覆盖全区10个街道、150余个社区，22个高频医保服务事项均已下沉至街道社区办理，57个医保服务事项均实现了全程网办，网办量达4825件，街道社区办件量2万余件，全面打造“10分钟医保服务圈”新格局，打通了群众医保服务“最后一公里”。

三、存在的问题

一是基层医保经办力量薄弱。主要体现在人员流动性大、人员专业化程度低、人员培训成本高、人员队伍老龄化程度高等方面，影响了经办下沉工作实际落实情况低于预期水平。二是基金监管力量薄弱，专业性人员缺乏。存在人手不足，执法人员不够的情况，高度依赖第三方力量（保险公司），这进一步加重了行政执法的压力，又缺乏对执法自主性和掌控力，容易损害执法工作的规范性和威慑力。三是医保政务服务事项全程网办工作压力较大。医保自建系统内的网办量无法计入网办率中，我局为了完成网办率的任务，必须将大量的全程网办件二次录入到政务办指定的“四级一体”平台中，耗时耗力而且没有实际意义。

四、2024年工作计划

（一）深入学习和理解政策变动，继续做好基本医疗保险的参保征缴工作，确保参保率稳定在95%以上，如期完成省市下发的征缴任务。

（二）强化医保经办队伍建设，加强医保内部控制，做好各街道各社区医保业务的考核工作。

（三）认真做好“两定”机构的结算和监管，积极开展打击骗取医疗保障基金行为的监管工作，配合“互联网+监管”和“双随机一公开”线上平台工作，及时录入和发布检查结果。

（四）继续推进城镇困难群众脱贫解困医疗保险和医疗救助方面的工作

（五）根据省市统一部署积极推进医保就医结算省内无异地工作。

西湖区医疗保障局

2023年11月8日