在区委区政府的正确领导下，我局积极贯彻落实国家、省、市医保文件精神和各项文件要求，加大工作力度，创新工作方法，促进医疗保障事业的持续发展。现将我局2023年上半年工作情况汇报如下：
    一、参保和基金运行情况
    （1）医疗保险。截至2023年4月底，我区基本医疗保险参保人数214906人。其中城镇职工基本医疗保险参保人数37039人，城乡居民基本医疗保险参保人数177867人。收入方面：城镇职工基本医疗保险基金征缴总额4752万元；城乡居民基本医疗保险基金征缴总额3153万元；支出方面：城镇职工基本医疗保险基金支出2970万元，城乡居民基本医疗保险基金支出1293万元。
    （2）生育保险。截止2023年4月底，我区生育保险参保人数累计达到23689人；生育保险基金征缴总额362万元，支出总额340万元。
    （3）补充保险。截止2023年4月底，我区机关事业单位补充保险参保人数为8781人；补充保险基金收入1586万元，支出93万元。
    二、重点工作汇报
    （一）落实调整后的城乡居民医保和医疗救助政策
    按照市级下发的相关文件要求，提高了居民医保30元财政补贴标准，提高了大病保险筹资标准和大病保险起付标准等。全面落实了新的城乡居民基本医疗保险政策和重特大疾病医疗保险和救助制度。
    （二）多措并举推进扩面征缴工作
    2023年上半年，我局在全区各街道举办了10场专场宣传活动；通过比对人社部门的职工养老参保数据，核查其中没有交职工医保的人员，并联系催缴；通过比对本年和历年的暂停参保数据，跟踪暂停参保人员目前的参保状态，确保其至少享受一种医保待遇。上半年共新增参保人员7000余人，全年征缴任务完成率超过97%，在全市排名前列。
    （三）进一步完善跨省异地就医直接结算
    进一步完善跨省异地就医直接结算的经办服务，扩大异地统筹区内的就医范围，简化异地就医备案手续，提高了异地就医的服务效率。积极推进医保就医“省内无异地”工作。异地就医备案人数累计达到了5146人，比去年年底增加了867人。
    （四）落实医疗救助工作
    2023年上半年，我局按照西湖区脱贫解困领导小组办公室的统一部署，落实了脱贫解困中医疗保障方面的工作。对区民政局提供的 “四类人群”共3606人在系统中添加标识，资助其免费参加居民医保，并使其能够享受城镇困难人员的医疗保障政策。
    落实了医疗救助各项政策，继续优化“一站式”服务流程，规范手工结算材料，并把医疗救助工作纳入了对街道的年度考核中。截至2023年5月底，医疗救助住院待遇303人次，医疗救助住院支付138.6万元。医疗救助门诊待遇2667人次，医疗救助门诊支付53.89万元。
    （五）做好两定机构属地管理和检查稽核工作
    继续贯彻落实两定机构的属地管理，制定了2023年对两定机构稽核检查的工作方案，并召开了专门会议。工作方案计划在全年对区属68家（同一连锁药店的各分店计为1家）两定机构进行全覆盖的日常检查；对通过进销存系统、医疗审核系统等大数据平台筛选出的疑似数据，通过群众和媒体等途径提供的举报线索，通过上级和同级其他部门在各类检查中发现的线索，进行重点核查。截止2023年5月份，已查处涉嫌违规的两定机构5家，涉及金额35.02万元。
    （六）不断推动医保服务优化升级
    2023年，我局继续推进落实医保政务服务事项经办下沉工作。全区10个街道，150余个社区已连通医保专网，高频业务下沉至街道便民服务中心办理，社区提供帮办代办服务，让居民真正实现“就近办、马上办”。
    三、存在的问题
    一是基层医保经办力量薄弱。主要体现在人员流动性大、人员专业化程度低、人员培训成本高、人员队伍老龄化程度高等方面，影响了经办下沉工作实际落实情况低于预期水平。二是基金监管力量薄弱，专业性人员缺乏。存在人手不足，执法人员不够的情况，高度依赖第三方力量（保险公司），这进一步加重了行政执法的压力，又缺乏对执法自主性和掌控力，容易损害执法工作的规范性和威慑力。三是医保政务服务事项全程网办工作压力较大。医保自建系统内的网办量无法计入网办率中，我局为了完成网办率的任务，必须将大量的全程网办件二次录入到政务办指定的“四级一体”平台中，耗时耗力而且没有实际意义。
    四、2023年下半年工作计划
    （一）深入学习和理解政策变动，继续做好基本医疗保险的参保征缴工作，确保参保率稳定在95%以上，如期完成省市下发的征缴任务。
    （二）强化医保经办队伍建设，加强医保内部控制，做好各街道各社区医保业务的考核工作。
    （三）认真做好“两定”机构的结算和监管，积极开展打击骗取医疗保障基金行为的监管工作，配合“互联网+监管”和“双随机一公开”线上平台工作，及时录入和发布检查结果。
    （四）继续推进城镇困难群众脱贫解困医疗保险和医疗救助方面的工作
    （五）根据省市统一部署积极推进医保就医结算省内无异地工作。



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