2021年3月27日11时许，位于西湖区子安路118号的天上人间歌城，工人在实施室内墙体拆除作业过程中，发生一起墙体坍塌事故，事故造成1人死亡。

事故发生后，西湖区人民政府高度重视，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，于2021年4月2日，批准成立了南昌市西湖区天上人间歌城“3·27”墙体坍塌亡人事故调查组（以下简称事故调查组），由区应急管理局为组长单位，区总工会、区城建局、区城管局、区文广新旅局、朝阳洲街办、朝阳洲派出所等单位分别派员组成。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、调阅资料等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人的处理意见，以及事故防范及整改措施建议。

一、基本情况

1.项目建设方：南昌市西湖区天上人间歌城（以下简称天上人间歌城），是一家个人投资的个人独资企业，投资人：冯某某，成立于2002年06月21日，注册地址为江西省南昌市西湖区子安路118号，经营范围：卡拉OK、演艺酒吧、乳制品（不含婴幼儿配方乳粉）、预包装食品兼散装食品、小型餐馆（含凉菜；不含裱花蛋糕；不含生食海产品）（以上项目在许可证有效期内经营）**服务。统一社会信用代码：91360103739176****，证照编号：A03202****。

2.拆除作业施工人员：范某某，江西新建西山人，身份证号：36012219710706****，自由职业。

3.天上人间歌城原装饰装修拆除项目及发包情况：2021年2月底，天上人间歌城拟重新装饰装修，将一楼、二楼原有装饰装修拆除，工程施工面积约为3800平米，并委托胡某某负责拆除工程中的所有事宜。天上人间歌城通过市场询价的方式，于2021年2月26日和姜某某（无资质个人）签订了天上人间拆除工程协议，合同约定工期为20天，自2021年2月28日开始，至2021年3月19日完工，签约合同价为4万元。2021年3月17日，姜某某施工队伍完成了合同约定的工程业务，3月19日，双方办理了结算手续。

3月26日，天上人间歌城因另外有十八面墙体需要拆除，找到原拆除作业施工队伍的负责人腾某某商谈，最终确定工程总费用1万元，约定待拆除结束后一次性付清。商谈结束后，腾某某估摸着此项工程业务获利很少，于当日下午5点左右，电话联系范某某，以总费用1万元，把此项工程业务介绍给范某某承包。范某某随后表示了同意，并在劳务自由市场上请了刘某某、李某某两名小工搬运垃圾，约定工价为200元/人*天，具体操作安排由范某某负责墙体拆除作业，刘某某、李某某负责清运墙体垃圾。

4.墙体坍塌的情况：坍塌的墙体是需要拆除的十八面墙体之一，由120mm厚粘土烧结实心砖砌筑而成，位于天上人间歌城一层北面卫生间的西面墙，高度约3.5米，宽度约4米。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

2021年3月27日上午8点左右，腾某某、范某某、小工刘某某、李某某进场。腾某某简单向范某某介绍需要拆除的墙体后，于9时左右离场。11时左右，刘某某、李某某在清理完范某某前面拆除的墙体垃圾，准备到范某某作业面清运垃圾，走到一楼北面卫生间门口时，看见范某某倒在地上，右脚臀部以下被1.5平方米的墙体压住，头顶流有大量血迹，被砸碎的安全帽散落在头部约50公分位置，刘某某和李某某见状，便大声呼叫“不得了，出事了”，并试图搬开压在范某某右腿上的墙体，由于墙体过重，两人并未搬动。随后，听到呼救赶到现场的其他人员，配合刘某某、李某某搬开了压在范某某腿部的墙体。

（二）事故救援情况

1.现场救援情况。事故发生后，刘某某第一时间拨打了“110”，闻讯赶来的天上人间歌城现场负责人胡某某第一时间拨打了“120”，约20分左右，“110”和“120”先后赶到现场， “120”现场对范某某进行了抢救，五六分钟后，经抢救无效死亡。

2.善后处置情况。接到事故报告后，区应急管理局、朝阳洲街办、朝阳洲派出所等及时派出工作人员，协助善后处理，安抚死者家属情绪。事发当日晚，腾某某、天上人间歌城分别代表乙方、丙方，与死者家属甲方达成赔偿协议，善后处理工作结束。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故造成的人员伤亡情况

该起事故造成1人死亡。范某某，男，江西新建西山人，身份证号：36012219710706****。

（二）直接经济损失

事故造成直接经济损失96万元（主要用于死者家属赔偿及安葬费用等）。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

经现场勘验、拍照取证、询问相关人员、调阅资料，范某某在拆除作业时，拆除顺序错误，先拆除下部墙体，墙体底部被掏空，使上部墙体与下部墙体断开，上部墙体失去支撑而导致整体坍塌，其行为违反了《建筑拆除工程安全技术规范》（JGJ147-2016）5.1.3条“当人工拆除建筑墙体时，严禁采用底部掏掘或推倒的方法”的规定，范某某违规作业是导致该起事故的直接原因。

（二）间接原因

天上人间歌城一是违规组织装饰装修施工项目，施工前，未按规定到相关部门办理施工许可手续。二是违规发包，天上人间歌城将原装饰装修拆除项目先后发包给不具备资质的个人。三是安全教育缺失，施工人员进场前，未对施工人员进行安全教育和安全技术交底，致使施工现场不具备安全生产条件，是导致该起事故的间接原因。

（三）事故性质

经调查认定，天上人间歌城“3·27”墙体坍塌亡人事故为一起一般生产安全事故。

五、处理建议

1.范某某，安全意识淡薄、违章作业，对事故的发生负有主要责任，鉴于其已在事故中死亡，不予追究。

2. 冯某某，天上人间歌城投资人，作为安全第一责任人，未按规定保证安全生产所必需的资金投入，致使装饰装修施工现场不具备安全生产条件，未依法办理施工许可证擅自组织装饰装修施工；违规将装饰装修工程发包给无资质的个人；安全管理制度不健全，现场安全管理和人员安全教育培训缺失，对事故的发生负次要责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第四十六条的规定。鉴于该事故责任单位在事故发生后能积极筹措资金赔偿死者家属并积极配合调查，且该起事故未对社会稳定造成不良影响，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十条和《安全生产行政处罚自由裁量适用规则(试行)》(原国家安监总局第31号令)的规定，建议由区应急管理局给予冯某某壹拾万（￥100000.00）元的行政处罚，罚款上缴国库。

3.胡某某，受投资人委托，负责天上人间歌城装饰装修施工所有事项，作为现场的主要负责人，未认真履行职责，对范某某违章实施墙体拆除作业的行为失察，对天上人间歌城墙体拆除作业现场安全管理不到位，对事故的发生负有次要责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二项和《安全生产行政处罚自由裁量适用规则(试行)》(原国家安监总局第31号令)的规定，建议由区应急管理局给予胡某某捌仟（￥8000.00）元的行政处罚，罚款上缴国库。

六、事故防范及整改措施建议

（一）严格落实安全生产主体责任。天上人间歌城要深刻吸取事故教训，认真学习贯彻习近平总书记关于安全生产的重要论述精神及《中华人民共和国安全生产法》等法律法规，对涉及行政许可的建设项目，要依法报批后实施。要保证安全生产所必需的资金投入，按规定设置安全管理机构或配足安全管理人员，要加强装饰装修的现场管理，要切实强化项目发包管理，严格审查承包单位资质，并与其签订安全生产管理协议，明确双方安全生产管理的权利和义务。

（二）完善监管协调机制，全面围堵安全生产非法违法行为。朝阳洲街办、区城乡建设局、区文广新旅局、区城管局及其有关部门要深刻吸取事故教训，针对事故暴露出室内拆除工程监管责任不明确等突出问题，举一反三，结合实际，认真梳理建设工程领域各部位、各环节安全监管存在的盲点和漏洞，进一步厘清建设管理、城市管理、文化旅游等相关职能部门职责，进一步完善部门间协同执法制度，建立职责清晰、权责对等、协同有力的监管执法机制，坚决杜绝监管盲区和死角；要进一步加大对非法违法生产经营建设行为尤其是隐蔽性工程施工项目的打击力度，建立打非治违督办制度，对发现的非法违法行为，加强跟踪督办；要落实镇、街道、村（居）委会一级打非治违工作责任，对打非治违责任不落实、工作不力的，依法依规严肃追究责任。

（三）深入排查整治，全面落实监管责任。朝阳洲街办、区城乡建设局、区文广新旅局、区城管局等相关部门，要充分吸取事故教训，举一反三，按照属地管理和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，认真开展行业领域安全大检查，并将未经许可擅自建设的违法违规行为作为检查的重点，严厉打击违法违规行为。检查和治理对象不仅限于企业，还应包括各类机关、团体和事业单位及各类建设工程和城市运行管理的各个环节，切实做到“全覆盖”， 确保辖区安全生产形势稳定。

 南昌市西湖区天上人间歌城“3·27”

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